Календарь
«  Апрель 2024  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930
















г. Пушкин, ул. Новая
д. 28, лит. "А"
 
 
8 (812) 476-66-82



ФИО *:
Дата рождения *:
СНИЛС *:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Гражданство *:
Сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Фед *:
Контактный телефон:
E-mail(при наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
Реквизиты документа, подтверждающего личность представителя:
Форма социального обслуживания *:
Желаемый(ые) поставщик(и) социальных услуг *:
Социальные услуги *:

Приложение к Распоряжению КСП СПб от 09.06.2015 № 160-р

Обстоятельства для предоставления социальных услуг *:
Условия проживания, состав семьи *:
Сведения о доходах *:
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю *:
На обработку персональных данных о себе в соответствии с ФЗ № 153 *:
синим отмечены поля, не обязательные к заполнению
* - отмечены поля, обязательные к заполнению