ФИО *: | |
Дата рождения *: | |
СНИЛС *: | |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: | |
Гражданство *: | |
Сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Фед *: | |
Контактный телефон: | |
E-mail(при наличии): | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя: | |
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |
Реквизиты документа, подтверждающего личность представителя: | |
Форма социального обслуживания *: | |
Желаемый(ые) поставщик(и) социальных услуг *: | |
Социальные услуги *: | |
| Приложение к Распоряжению КСП СПб от 09.06.2015 № 160-р
|
Обстоятельства для предоставления социальных услуг *: | |
Условия проживания, состав семьи *: | |
Сведения о доходах *: | |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю *: |
|
На обработку персональных данных о себе в соответствии с ФЗ № 153 *: |
|
синим отмечены поля, не обязательные к заполнению * - отмечены поля, обязательные к заполнению
|